EyeWorld Korea December 2025 Issue

The Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons

Vol. 21 No. 4 December 2025

한국어판

ATTENTION TO DETAILS

plus 지혜와 경험의 장:

인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting

술기와 비대칭을 인식하기: When non-routine solutions are required 일상적이지 않는 해법이 필요한 경우

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PRELIMINARY PROGRAM OVERVIEW

4 JUN 2026 (THU)

5 JUN 2026 (FRI)

6 JUN 2026 (SAT)

07:45 – 08:45hrs BREAKFAST WITH LEGENDS

08:00 – 09:30hrs (S5) IIIC LECTURES - The Perfect Save! (S6) CATARACT & CORNEA FREE PAPERS 09:30 – 11:00hrs OPENING CEREMONY & APACRS LIM LECTURE

08:00 – 09:30hrs (S11) PRESBYOPIA... Seeing it all (S12) MANAGING CATARACT COMPLICATIONS FREE PAPERS 09:30 – 12:30hrs (S13) SURGICAL VIDEO SYMPOSIA FREE PAPERS

09:00 – 10:30hrs MASTERCLASSES (MC1) MASTERING TORIC IOLS (MC2) MASTERING PAEDIATRIC CATARACT SURGERY (MC3) MASTERING THE UNHAPPY PATIENT/ IOL EXCHANGE (S1) SYMPOSIUM Co-hosted by Thai Paediatric-Ophthalmology Society 11:00 – 12:30hrs MASTERCLASSES (MC4) MASTERING IOL FIXATION (MC5) MASTERING VITRECTOMY & OCT FOR THE CATARACT SURGEON (MC6) MASTERING THE NUCLEUS (S2) SYMPOSIUM Co-hosted by Thai Neuro-Ophthalmology Society 14:00 – 15:30hrs MASTERCLASSES (MC7) MASTERING MANUAL SMALL INCISION CATARACT SURGERY (MSICS) (MC8) MASTERING PHAKIC IOLS (MC9) MASTERING YOUR MACHINES (S3) SYMPOSIUM Co-hosted by Thai Glaucoma Society Tea Break

Tea Break

MORNING AFTERNOON

11:30 – 13:00hrs (S7) CURRENT CONTROVERSIES Combined Symposium of the Cataract & Refractive Societies (CSCRS)

INDUSTRY LUNCH SYMPOSIA

14:30 – 16:00hrs (S8) NAVIGATING CHALLENGING CASES (S9) REFRACTIVE SURGERY FREE PAPERS

14:00 – 15:30hrs (S14) WHAT’S NEW IN IOLS? (S15) GENERAL CATARACT FREE PAPERS

Tea Break

Tea Break

Tea Break

16:00 – 17:30hrs MASTERCLASSES (MC10) MASTERING BIOMETRY (MC11) MASTERING KLEX (MC12) MASTERING MIGS FOR THE PHACO SURGEON (S4) SYMPOSIUM Co-hosted by Thai Retina Society

16:30 – 18:00hrs (S10) FILM FESTIVAL SYMPOSIUM & AWARDS CEREMONY

16:00 – 17:30hrs (S16) WISDOM FROM THE ZEN MASTERS - Top Phaco Tips

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CONTENT

CATARACT 16 2차 인공수정체 고정술: 사용 시기, 술기, 그리고 기타 고려사항 21 안구표면 최적화 (Surface Optimization) ― 어느 정도가 합리적인가? 34 Piggyback IOL : 수술 후 정밀한 교정을 위한 중요한 도구 25 비정상적인 각막을 가진 경우: 원추각막 환자에서 정확한 굴절값을 찾는 방법 SURGICAL OUTCOMES

EDITORIAL 4 Attention to Details

CORNEA 38 쇼그렌증후군: 결코 단순하지 않은 질환 42 비정상적인 각막 다루기: 불규칙난시와 그 잠재적 해결책 GLAUCOMA 48 DSLT의 도입: 녹내장 치료의 새로운 표준 54 색소분산증후군과 색소 녹내장: 기본

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인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

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EDITORIAL

EDITORIAL BOARD Chief Medical Editor Graham Barrett, MD

CHINESE EDITION Regional Managing Editor Yao Ke, MD Deputy Regional Editor He Shouzhi, MD

INDIAN EDITION Regional Managing Editor Abhay Vasavada, MD Deputy Regional Editor S. Natarajan, MD KOREAN EDITION Regional Managing Editor Hungwon Tchah, MD Deputy Regional Editor Chul Young Choi, MD Hiroko Bissen-Miyajima, MD Japan Kimiya Shimizu, MD Japan Sri Ganesh, MD India Chee Soon Phaik, MD Singapore Johan Hutauruk, MD Indonesia

Zhao Jialiang, MD Assistant Editors Zhouqi, MD Shentu Xingchao, MD

Graham Barrett Chief Medical Editor EyeWorld Asia-Pacific • China • Korea • India

EDITORIAL MEMBERS Chan Wing Kwong, MD Singapore Ronald Yeoh, MD Singapore John Chang, MD Hong Kong SAR Pannet Pangputhipong, MD Thailand YC Lee, MD Malaysia PUBLISHING TEAM Chief Publisher Ronald Yeoh, MD Executive Director Kathy Chen kathy.chen@apacrs.org

Attention to Details

친애하는 동료 여러분,

연말을 맞아 지난 한 해를 돌아보면, 특히 생생하게 떠오르는 기억은 Ahmedabad 에서 성공적으로 개최된 제37회 APACRS 연례 학술대회입니다. 주제 선정이 매우 적절했고, “Learning from the Masters”는 제가 2025년에 참석한 교육 프로그램 가운데 가장 가치 있는 모임 중 하나였습니다. 이번 EyeWorld Asia Pacific에는 Thomas Kohnen의 훌륭한 Lim Lecture가 수록되어 있으며, 학술대회의 핵심 세션 일부도 함께 조명되고 있습니다. 아울러 이번 호에는 백내장 수술 후 최적의 결과를 얻기 위해 세심히 살펴야 할 세부 요소들에 초점을 맞춘 글들이 실려 있습니다. 그중 항상 주의를 요하는 한 가지는 안구표면의 건강입니다. 이는 시력에 영향을 줄 정도의 건성 상태 치료를 넘어, 눈물막의 비교적 경미한 문제까지도 포함되며, 이러한 문제는 술 후 굴절 결과 예측의 정확도에 영향을 줄 수 있습니다. 과거에는 안축장(axial length) 측정의 오차가 예기치 않은 굴절 결과의 주요 원인으로 오랫동안 간주되었습니다만, 현재는 상황이 달라졌습니다. 오늘날 예측 부정확성의 가장 큰 기반이 되는 지표는 각막곡률측정(keratometry)입니다. 과거 굴절수술이나 원추각막과 같은 구조적 변화로 인해 각막 불규칙성(irregular cornea)이 있는 경우에는 인공수정체(IOL) 도수 예측에 맞춤형 접근이 필요합니다. 그러나 눈물막 문제를 포함한 안구표면 최적화는 백내장 수술을 받는 모든 눈에 보편적으로 해당되는 과제입니다.

Publishing Consultant Donald R Long don@apacrs.org Production Team Gretel Tan Aileen Bian ewap@apacrs.org

APACRS Publisher: EyeWorld Asia-Pacific Edition (ISSN 1793-1835) is published quarterly by the Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Printed in Singapore. Editorial Offices: EyeWorld Asia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Advertising Office: EyeWorld Asia-Pacific Edition: Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (1-703) 975-7766, email don@apacrs.org. Copyright 2021, Asia-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons (APACRS), c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Licensed through the American Society of Cataract & Refractive Surgery (ASCRS), 4000 Legato Road, Suite 700, Fairfax, VA 22033-4003, USA. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced without written permission from the publisher. Letters to the editor and other unsolicited material are assumed intended for publication and are subject to editorial review and acceptance. The ideas and opinions expressed in EyeWorld Asia-Pacific do not necessarily reflect those of the editors, publishers or its advertisers. Subscriptions: Requests should be addressed to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Back copies: Subject to availability. Contact the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Requests to reprint, use or republish: Requests to reprint or use material published herein should be made in writing only to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, telephone (65) 6322-7469, fax (65) 6327-8630, email ewap@apacrs.org. Change of address: Notice should be sent to the APACRS publisher, c/o Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751, six weeks in advance of effective date. Include old and new addresses and label from a recent issue. The APACRS publisher cannot accept responsibility for undelivered copies. KDN number: PPS1766/07/2013(022955) MDDI (P) 013/02/2025

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이번 호의 글에서 보시듯, 이 문제를 가장 잘 다루는 방법에 대해 술자들 사이에 합의가 없는 상황입니다. 어떤 술자들은 모든 환자의 예약 이전부터 인공눈물 사용과 눈꺼풀테 마이봄샘 상태 관리로 치료를 시작합니다. 다른 이들은 첫 방문에서 눈물 삼투압(tear osmolarity)과 같은 민감한 검사를 시행하고, 각막지형도에서 별다른 이상이 없더라도 검사 결과가 비정상인 경우에는 모두 치료합니다. 이러한 중재가 효과적일 수는 있으나, 실행상의 부담이 크고 불필요한 치료를 받는 환자가 많아질 수 있습니다. Tal Raviv는 세 번째 경로를 제시하는데, 뚜렷한 각막염색 등 임상적으로 유의한 건성 소견이 있을 때에만 치료한다는 입장입니다. 그는 각막지형도에서 각막 불규칙성과 같은 우려 소견이 나타나고, 여러 기기에서 난시의 도수와 축이 서로 일치하지 않는 한 수술을 미루지 않습니다. 개인적으로 저는 후자의 접근에 더 공감하며 이를 한 단계 더 확장합니다. 저는 잔여 난시를 0.50 D 미만으로 목표하는 것이 중요하다고 생각하며, 이는 곧 모든 눈에서 잔여 난시를 사실상 0에 가깝게 만드는 것을 목표로 한다는 뜻입니다. 이러한 철학은 약 85%의 증례에서 토릭 인공수정체(toric IOL)의 사용을 요구하며, 그 다수는 약 1.00 D 수준의 낮은정도의 토릭 입니다. 이 맥락에서 각막곡률측정(keratometry)은 기기 간 불일치가 흔하고, 각막지형도 패턴은 난시가 큰 경우에 비해 직교성(orthogonality)이 떨어질 수 있습니다. 과거에는 저는 이러한 기준만으로도 윤활제와 눈꺼풀테 치료로 각막을 ‘최적화’할 충분한 이유가 된다고 보았습니다. 그러나 실제로는 지형도 소견이 유의하게 변하지 않는 경우가

대부분이었습니다. 더 나아가, 저도 난시의 경우 기기 간 차이는 예외라기보다 오히려 일반적이었고, 수술을 지연하며 표면을 최적화하려는 전략은 효율적이지 않았습니다. 이러한 이유로 저는 여러 기기의 값을 통합한 통합 K(integrated K)를 제공하는 K 계산기(K calculator)를 도입했습니다. 이 도구는 환자에서 각막곡률 (K) 불일치와 각막지형도 비대칭 문제에 대해 효과적인 해결책을 제공해 왔습니다1. K 계산기는 예측 정확도를 높일 뿐만 아니라, 이 방법을 일상적으로 활용함으로써 안구표면 최적화를 위해 수술을 미루어야 할 환자 수를 줄이는 데에도 도움이 됩니다. 저는 보통 이 경로를 임상적으로 유의한 안구표면의 건조증이 확인되는 환자에게 우선 적용하고 있습니다. 이번 호를 즐겁게 읽어주시길 바라며, 동시에 내년 6월 태국 파타야에서 열리는 연례 학술대회에 꼭 함께해 주시기를 잊지 않으셨으면 합니다. 아울러 다가오는 연말연시가 편안하시길 바라며, 새해에도 모든 일에 행운이 함께하시길 기원합니다. 감사합니다. Graham Barrett

Reference 1. Shah Y, Jacques A, Or L, Barrett G. Comparison of Toric intraocular lens calculation with the integrated K method and three single biometric devices. J Cataract Refract Surg . 2023 Dec 1;49(12):1201-1208

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

스승의 땅에서 배우다

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

인도 최초의 유네스코 세계문화유산 도시인 아마다바드(Ahmedabad)는 다채로운 문화와 풍부한 건축유산, 그리고 따뜻한 환대로 제37회 APACRS Annual Meeting을 맞이하였다. 독특한 요리와 다채로운 풍경으로 유명한 이 도시는 잊지 못할 교육적 경험을 위한 완벽한 배경이 되었다.

이번 학회는 ‘대가에게서 배우다(Learning from the Masters)’ 라는 정신을 구현하며, 아시아‧태평양 전역의 술자들이 한자리에 모여 백내장 및 굴절수술 분야의 선도적 인물들로부터 실질적인 노하우와 임상적 팁(pearl)을 직접 배울 수 있는 뜻깊은 시간을 가졌다.

Pannet Pangputhipong, MD(태국)은 이번 학회의 멘토십 정신을 강조했다. 그는 “이 전문가들은 오랜 멘토십을 거치며 이제는 하나의 APACRS 가족이 되었습니다. 숙련된 술자와 초심자 모두가 우리의 대가들로부터 무언가를 배울 수 있었습니다. 그것이 최신 주제이든, 기본 원리를 심도 있게 다루는 내용이든 말입니다.”라고 말했다. 가장 기대를 모은 세션 중 하나는 ‘Wisdom from the Gurus (구루들의 지혜)’였다. 이 세션에서 참가자들은 마지막 순간까지 자리를 지키며, 5 분 이내의 짧은 시간 동안 발표된 수술 팁과 술기를 흡수하듯 경청했다.

Abhay Vasavada, MD(인도)는 이번 프로그램의 포용성 과 균형 잡힌 구성을 강조했다. 그는 “이번 학술 프로그램은 초보자부터 숙련된 술자까지 모두를 고려하여 세심하게 구성되었습니다. 강사와 참가자 모두에게 매우 친근하고 협력적인 분위기였습니다. 많은 젊은 의사들이 참석했고, 분명히 큰 배움을 얻었을 것입니다.”라고 말했다. APACRS는 언제나 실질적이고 손으로 익히는(hands-on) 학습을 중시해 왔다. 이를 통해 참가자들이 학회를 마친 후 곧바로 임상 현장에서 적용할 수 있는 기술과 술기를 습득하도록 하는 것이 핵심 목표이다.

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

마스터클래스 주제에는 다음과 같은 핵심 영역들이 포함되었다: 생체계측(Biometry), 굴절각막렌티큘절제술(KLEx, Keratorefractive Lenticular Extraction), MOGS for the Phaco Surgeon, 토릭 인공수정체, 소아 백내장 수술, 초음파유화술 합병증, 인공수정체 고정술(IOL Fixation), 백내장 수술자를 위한 유리체절제술 및 OCT, 전공의 과정에서 배우지 않는 것들(What They Don’t Teach You in Residency), 2025 년의 Phaco, 각막내피이식, Phakic IOLs(유수정체 렌즈삽입술) 이었다.

Ronald Yeoh, MD는 모든 참가자들이 얻은 교육적 혜택을 다음과 같이 요약했다. “우리는 백내장 수술의 최고 강사들을 초청하여, 단순하지만 모든 사람의 수술을 더 안전하고 더 나은 방향으로 이끌 수 있는 수술 팁을 공유했습니다.”

거인들의 어깨 위에서 배우다 – APACRS 2025

11년 만에 인도로 돌아온 APACRS는 구자라트 안과학회(All Gujarat Ophthalmological Society) 및 아마다바드안과학회 (Ahmedabad Ophthalmological Society)와 협력하여, 구자라트 지역 안과 커뮤니티의 탁월한 역량을 조명하였다. Dr. Yeoh는 “우리가 거인들의 어깨 위에 서 있다는 것은, 선배들에게서 배우며 그 과정을 통해 더 나은 의사가 되어간다는 의미입니다.”라고 회고했다. 이번 학회의 중심에는 고도의 집중도를 가진 마스터클래스 (MasterClass)들이 있었다. 이는 각 분야의 전문가들이 직접 설계한 세션으로, 깊이 있는 내용을 명확하게 전달하되 참석자들이 부담 없이 이해할 수 있도록 구성되었다. 이번 학회의 중심에는 고도의 집중도를 가진 마스터클래스 (MasterClass)들이 있었다. 이는 각 분야의 전문가들이 직접 설계한 세션으로, 깊이 있는 내용을 명확하게 전달하되 참석자들이 부담 없이 이해할 수 있도록 구성되었다.

Mohak Shah, MD(인도)은 2012년 자신의 첫 번째 APACRS 학회를 회상했다. “당시 저는 Barrett Universal 공식이 존재하는지도 몰랐습니다. 그 공식을 배우고 나서 제 인공수정체 계산 정확도가 70%에서 95%로 뛰어올랐습니다. 그 경험이 제 진료 방식을 완전히 바꿔 놓았습니다.” 또 다른 하이라이트는 APACRS 필름 페스티벌(APACRS Film Festival)이었다. 이번 행사에서는 150편이 넘는 출품작이 몰리며 역대 최다 기록을 세웠다. Dr. Yeoh는 “인도에서 출품된 영상들은 정말 놀라웠습니다. 심사위원들이 수상작을 고르기가 매우 어려웠을 정도였습니다.”라고 말했다.

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

레이저굴절교정술과 투명수정체적출 사이의 가교 - Phakic IOL(유수정체 렌즈삽입술)의 진화

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

APACRS의 창립자인 Arthur Lim 교수의 정신을 기리며, 학회의 최고 영예인 LIM Lecture는 독일의 Thomas Kohnen 교수가 맡았다. 그는 “레이저굴절교정술과 투명수정체 적출의 사이의 가교 (Bridging Laser and Lens Extraction)”이라는 주제로, 유수정체 렌즈삽입술(Phakic IOL)의 발전 과정을 심도 있게 조명하였다.

Phakic IOLs 의 간단한 역사

유수정체 렌즈삽입술(Phakic IOL)의 여정은 1953년 Dr. Benedetto Strampelli의 최초 삽입으로 시작되었다. 이후 Dr. Jan Worst(홍채집게형 고정, iris-claw fixation), Dr. Georges Baikoff(전방각 지지형, angle-supported design), Dr. Svyatoslav Fyodorov(섬모체고랑 고정, ciliary-sulcus fixation) 등이 술기와 위치 설정을 발전시키며 현대적인 형태로 다듬었다. 현재는 노안 교정을 위한 PIOL 의 응용도 연구되고 있으나, 아직은 초기 개발 단계에 머물러 있다. Kohnen 교수는 20년이 넘는 임상 경험을 바탕으로 후방삽입 PIOL의 장점을 공유했다: 각막내피세포수(ECC) 감소가 매우 적으며, 미용적으로 렌즈가 보이지 않으며, 백내장 발생률이 1% 미만이고, 렌즈제거(explantation)가 용이한점이다. 정확한 생체계측, 정밀한 vault 예측, 그리고 AI 기반 계산법의 확대 적용이 수술 결과 향상에 기여하고 있다고 설명했다. PIOL 삽입 후 백내장이 발생할 경우, PIOL과 백내장을 동시에 제거하는 bilensectomy가 안전하고 효과적인 것으로 입증되었다. Kohnen 교수는 또한 PIOL 분류의 표준화의 중요성을 강조하며, 이 작업이 유럽백내장굴절수술학회(ESCRS)를 중심으로 진행 중이라고 언급했다. “유수정체 렌즈삽입술(PIOL)은 굴절교정수술의 가능성을 한층 확장시켰습니다. 이는 안경으로부터의 독립을 원하는 환자뿐만 아니라, 더 넓은 환자군에 대해 가역적인 수술 옵션을 제공함으로써 술자에게도 큰 이점을 줍니다.”

Kohnen 교수는 전 세계적으로 증가하는 근시의 유병률을 강조했다. “2050년경에는 전 세계 인구의 약 절반이 근시가 될 것으로 예상됩니다. 현재 유럽에서는 약 25% 수준이지만, 아시아에서는 그 비율이 훨씬 더 높습니다.” 오랜 기간 동안 굴절각막교정술(refractive corneal surgery)은 근시 교정의 주요 해결책이 되어 왔으나, 모든 환자에게 적합한 것은 아니다. 각막 질환이나 특정 금기가 있는 환자에게는 적용이 제한된다. 이에 비해 유수정체 렌즈삽입술 (Phakic Intraocular Lens, PIOL)는 중등도에서 고도 근시 환자, 노년층의 투명 수정체 (clear lens)를 가진 환자, 각막 질환이 있는 환자, 심지어 낮은 정도의 근시 환자에게까지도 적용 가능한 대안적 치료 옵션으로 자리 잡고 있다.

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완벽한 대응!

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

‘완벽한 대응!’이라는 주제로 열린 IIIC 심포지엄(International Intraocular Implant Club Symposium)은 Ronald Yeoh, MD(싱가포르), Michael Knorz, MD(독일), 그리고 Abhay Vasavada, MD(인도)가 좌장을 맡았으며, 복잡한 백내장 및 굴절수술 증례의 전문가적 관리를 다루었다. ‘완벽한 대응!’이라는 주제로 열린 IIIC 심포지엄(International Intraocular Implant Club Symposium)은 Ronald Yeoh, MD(싱가포르), Michael Knorz, MD(독일), 그리고 Abhay Vasavada, MD(인도)가 좌장을 맡았으며, 복잡한 백내장 및 굴절수술 증례의 전문가적 관리를 다루었다. 또한 Ruth Lapid-Gortzak, MD(네덜란드)는 AssiAnchor 장치를 소개하며, 이 기기가 마판 증후군(Marfan Syndrome) 이나 상당한 섬모체 소대약화가 있는 환자에서 수정체낭을 안정화시키는 데 효과적임을 보여주었다. Thomas Kohnen 교수(독일)는 손상된 인공수정체(IOL) 관리에 관한 핵심 팁을 공유했다. “주변부 표면 손상(peripheral surface damage)만 있어도 광학적 수차(optical aberration)가 발생할 수 있습니다. 저는 항상 손상된 인공수정체는 교체하려 하고, 항상 예비 렌즈를 준비해 둡니다.”라고 조언했다.

Sri Ganesh, MD(인도)는 단초점 인공수정체(monofocal IOL) 삽입 후 의인성 소대해리(iatrogenic zonular dialysis)로 인해 중심이탈 (decentration)과 유리체 가닥(vitreous strands) 끼임이 발생한 증례를 소개했다. 그는 세심한 수술을 통해 훌륭한 수술 결과를 달성했다고 설명했다. Chee Soon Phaik 교수(싱가포르)는 소대 분리(zonular detachment) 로 인해 수정체(crystalline lens)가 탈구된 증례를 다루었다. 그녀는 캡슐 훅(capsule hooks), 텐션링(tension ring), 7-0 봉합사, 그리고 세밀한 호흡 조절(breath control)을 이용하여 성공적으로 수술을 완수했다. “이건 정말 즐겁네요. 환자에게 제가 돈을 주고라도 이 수술을 하고 싶을 정도예요.” 그녀는 농담했다.

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대가들도 항상 의견이 같지는 않다 - 백내장 수술의 우호적 논쟁

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

백내장 및 굴절학회 연합 심포지엄(CSCRS, Combined Symposium of Cataract and Refractive Societies)에서는 ‘대가들도 항상 의견이 같지는 않다! ’라는 제목 아래, 활발한 토론이 펼쳐졌다. 좌장은 Graham Barrett, MD(호주), Burkhard Dick, MD(독일), Takashi Hida, MD(브라질)가 맡았다.

그는 “지연 수술의 장점은, 첫 번째 눈의 굴절 결과를 바탕으로 두 번째 눈의 수술을 더 정확히 조정할 수 있다는 점입니다.”라고 설명했다. “저에게 있어 모든 환자에서 가장 중요한 것은 완벽한 결과와 가능한 최고의 안전성입니다. 저는 편의나 금전적 이익을 위해 그것을 타협하고 싶지 않습니다.”라고 덧붙였다.

노안 교정 - 눈 속에서 할 것인가, 눈 위에서 할 것인가

백내장 수술 - 동시 양안 수술 vs. 지연 양안 수술

다음 토론에서는 Hida 박사와 Ganesh 박사가 노안 교정의 방향에 대해 의견을 맞대었다. Hida 박사는 굴절 노안 교정의 미래는 이미 도래했다고 강조하며, 현재의 술자들은 인공수정체(IOL)를 사용하거나, 수정체 기반 레이저(lens-based laser) 시술, 혹은 각막 및 수정체 복합 레이저 수술(corneal–lenticular laser surgery)을 병행하고 있다고 설명했다 그는 “이러한 기술들은 광학 수차(aberration) 를 조절하고, 굴절을 정밀화하며, 다초점 기능(multifocality)을 향상시키고 있습니다. 우리는 표준 교정을 넘어, 진정한 의미의 맞춤형 시력(personalized vision)으로 나아가고 있습니다.”라고 말했다.. 이에 대해 Ganesh 박사는 안내(intraocular) 접근법에는 여전히 완벽한 해결책이 존재하지 않는다고 반박했다. 그는 현재 시판 중인 노안용 인공수정체의 종류가 지나치게 많다는 점을 지적하며, “저는 안전성우려가 적고 기능적 이점이 더 큰 레이저 굴절수술 선호합니다. 실제로 저 자신에게도 같은 방법을 선택했습니다.” 라고 말했다. 그는 덧붙여 “투명한 수정체를 제거하지 마세요. 투명 수정체(clear lens)는 60세가 되어도 여전히 기능적입니다. 저 역시 1디옵터의

첫 번째 토론 주제에서 Claudette Abela-Formanek 교수 (오스트리아)는 동시 양안 백내장 수술(ISBS, Immediate Sequential Bilateral Surgery)의 장점을 중심으로 발표했다. Abela-Formanek 교수에 따르면, 다수의 peer-reviewed 논문에서 ISBS가 지연 수술(delayed approach) 과 안전성 면에서 동등함이 입증되었다. 또한 ISBS는 비용 효율성향상, 탄소 배출 감소, 환자 만족도 상승과 같은 이점을 제공한다고 하며, 백내장 수술 패러다임의 전환으로 이어질 가능성이 있다고 덧붙였다.. 그녀는 “이제는 백내장 수술 관련 학회들이 의사들을 지원하고, 의료 법적 문제를 보호하며, 나아가 재정적 보상에 대한 논의를 발전시킬 수 있도록 새로운 가이드라인을 개정하고 확립할 때라고 생각합니다.”라고 말했다. 이에 대해 Barrett 교수는 미소를 지으며 “훌륭한 논의였지만, 아직 저는 확신이 없습니다.”라고 농담 섞인 답변을 했다. Barrett 교수는 양안 동시 수술 이 정당화될 수 있는 일부 상황이 존재한다고 인정하면서도, 무엇보다 안전성이 최우선이라고 강조했다.

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

조절력을 유지하고 있으며, 그것이 도움이 됩니다. 따라서 환자가 이미 가지고 있는 것을 제거하지 말고, 시력의 질을 떨어뜨리지 말아야 합니다.”라고 강조했다.

낮은 난시(Low Astigmatism) - 각막 절개 vs. 토릭 인공수정체(Toric IOL)

마지막 대결에서는 Shail Vasavada, MD(인도)와Artemis Matsou, MD(그리스)가 맞붙었다. Dr. Vasavada에 따르면, 아무리 완벽한 준비와 수술 결과를 달성하더라도 현실적인 한계가 존재한다. 그는 “환자의 75~80% 이상에서 난시 0.50디옵터 미만을 얻는 것은 쉽지 않습니다. 솔직히 말씀드리면, 낮은 난시 교정에서는 어떤 방법을 사용하든 예측 가능성 자체가 여전히 과제입니다. 우리는 여전히 계산에 완벽하지 않으며, 측정도 완벽하지 않습니다. 또한 인공수정체 관련 기술 역시 아직 완전한 단계에 도달하지 않았습니다.”라고 말했다. Dr. Matsou는 현재 충분한 근거들이 존재하며, 이를 통해 토릭 인공수정체(toric IOL)가 난시의 축(axis)이나 크기(magnitude) 에 관계없이 우수한 시력, 높은 환자 만족도, 그리고 일관된 결과를 제공한다는 점이 입증되었다고 설명했다. 그녀는 “시간이 지나면서 발생하는 저교정(undercorrection) 이나 회귀(regression) 문제는 술자에 따라 크게 달라지며, 따라서 결과의 변동성이 크다는 한계가 있습니다. 근거들에 따르면, 난시 교정의 명확한 승자는 토릭 렌즈 삽입술 입니다.” 라고 말했다.

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

복잡한 백내장 수술 중에 해야 할 일들

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

환자는 모두 다르다.백내장 수술은 높은 표준화 덕분에 의학에서 가장 안전하고 예측 가능한 수술 중 하나이지만, 술자는 언제나 예상치 못한 상황에 대비해야 한다. ‘어려운 증례 관리(Managing Challenging Cases)’ 심포지엄에서 Dr. Naren Shetty(인도), Dr. Lee Mun Wai(말레이시아), Dr. Michael Roberts(호주)가 좌장을 맡아, 백내장 수술 중 예상 밖의 변수들에 대해 패널 토론을 진행했다. • Piggyback IOLs Dr. Dandapani Ramamurthy(인도)에 따르면, Piggyback IOL는 수술 후 굴절 오차나 큰 굴절 이상이 발생한 어려운 상황에서 안과의사에게 구원책이 될 수 있다. 이 렌즈들은 인공수정체 교체(IOL exchange)나 레이저 시력교정술 (laser vision correction)보다 계산이 단순하고, 시술이 덜 침습적이라는 점에서 큰 장점을 가진다. • 복잡한 증례 야마네 술기의 창시자인 Dr. Shin Yamane(일본)은 세 가지 어려운 백내장 수술 증례를 소개했다. 첫 번째는 성숙 백내장 (mature cataract)에서 아르헨티나 깃발 징후(Argentinian flag sign)가 나타난 경우, 두 번째는 젊은 환자에서의 외상성 후낭 파열(traumatic posterior capsule rupture), 세 번째는 방수 흐름이상 증후군(infusion misdirection syndrome) 이었다. 각 증례마다 Dr. Yamane은 자신의 해결 방안을 제시하며, 적절한 술기, 관찰, 그리고 준비만 갖추면 복잡한 백내장 수술에서도 좋은 결과를 얻을 수 있다고 강조했다. “지식은 어려운 수술 상황에서 술자와 환자 모두에게 도움을 준다.”라고 조언했다.

• 고도 근시 Dr. Tae-Im Kim(대한민국)은 망막 박리나 수정체 아탈구 (subluxation)를 예방하기 위해, 술 전 철저한 망막 평가와 정교한 렌즈 조작(lens handling)의 중요성을 강조했다. • 소안구 및 원시안 Dr. M. Nazrul Islam(방글라데시)은 얕은 전방, 높은 안압, 작은 동공, 그리고 후방양압(positive pressure) 등이 소안구 수술에서 고유한 위험 요인으로 작용한다고 지적했다. 그는 맞춤형 포괄적인 수술 전 평가가 이러한 소안구에서 성공적인 수술 결과를 위한 핵심이라고 강조했다. • 수정체 아탈구 백내장 Dr. Yeo Tun Kuan(싱가포르)은 전방 깊이와 수정체 두께가 비정상적인 눈에서Barrett 공식을 사용한 인공수정체 계산을 권장했다.

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Feature 인도 아마다바드(Ahmedabad)에서의 제 37회 APACRS Annual Meeting 보고

최신 인공수정체(IOL) 동향

by Christina Chintanaphol and Timothy Norris

일본에서는 단초점(monofocal) 및 프리미엄 단초점(enhanced monofocal) 인공수정체(IOL)가 국민건강보험 적용 대상으로, 환자는 수술비의 약 30%만 부담하며, 한쪽 눈당 약 300~400달러 (USD) 정도의 비용이 발생한다. 반면, 노안 교정용 인공수정체 (presbyopia-correcting, PC IOL)는 보험 비적용으로, 환자가 단안당 추가로 약 2,000~3,000달러를 부담해야 한다. 이 높은 비용이 일본에서 PC IOL 보급률이 낮은 주요 원인으로 지적된다. Dr. Hiroko Bissen-Miyajima(일본)에 따르면 “교육 세미나와 기업의 홍보 노력이 지속되어 왔지만, 지난 15년 동안 PC IOL의 성장률은 매우 낮았다.”라고 설명했다. 2030년경에도 일본 내 전체 삽입 인공수정체 중 PC IOL의 비율은 약 7% 수준에 그칠 것으로 전망된다. 현재 사용 가능한 여러 옵션 중에서는, 연속초점(EDOF, Extended Depth of Focus) 렌즈가 적응이 쉽고 환자 수용도가 높아 사용 비중이 점차 증가할 것으로 예상된다. 한편, 대한민국에서는 TECNIS PureSee™와 TECNIS Eyhance™ 인공수정체 모두 보험 적용이 되지 않아 환자가 전액 자비로 부담해야 한다. 임상 현장에서 Dr. Myoung Joon Kim(대한민국)은 두 렌즈 모두의 장단점이 뚜렷하다고 밝혔다.

Dr. Kim은 “PureSee™ 는 Eyhance™보다 중간 거리 시력이 우수하지만, 원거리 시력에서는 약간의 절충이 필요하며, 비대칭 각막(asymmetrical cornea)과 같은 동반 질환이 있는 경우에는 덜 관용적입니다.”라고 설명했다. Dr. Hungwon Tchah (대한민국) 역시 유사한 긍정적 결과를 보고했다. 그는 PureSee™ 인공수정체가 이상광시증(dysphotopsia)의 발생률이 매우 낮고, 환자 만족도(patient satisfaction)가 높다는 점을 강조했다. 또한 별도의 발표에서 Dr. Tsutomu Ohashi(일본)는 수술 후 인공수정체 축(axis) 평가의 중요성을 강조했다. 그는 “환자들은 시야가 밝아진 것에는 만족하지만, 축(axis)이 정확히 정렬되면 시력이 더 향상될 수 있다는 사실을 인지하지 못하는 경우가 있습니다.”라고 말했다. 만약 동공이 작아 전안부 단층촬영(AS-OCT, anterior segment OCT)으로 인공수정체의 축을 확인할 수 없는 경우, 웨이브프론트 분석 (wavefront analyzer)을 통해 시각적으로 정확한 위치를 확인할 수 있으며, 이를 통해 수술 후 난시 교정을 최적화하기 위한 IOL 재조정 (repositioning)을 안내할 수 있다고 설명했다. 소구경 인공수정체(Small-Aperture IOL)의 비회절형 연속초점 (Non-diffractive EDOF) 설계는 초점이 맞지 않는 주변광을 걸러내고, 중심광선(central light rays)만을 망막에 정확히 초점을 맞추도록 돕는다. Dr. Robert Ang(필리핀)은 자신의 임상 경험을 통해, 장기 추적 관찰에서도 굴절 및 시력 결과가 안정적이었으며, 인공수정체 관련 합병증이나 이상 사건(adverse events)은 보고되지 않았다고 밝혔다. 또한 환자 만족도 역시 지속적으로 높게 유지되었으며, 렌즈 제거(explantation)를 요청한 사례도 없었다. 그는 “소구경 인공수정체의 가장 큰 장점은 최대 1.5디옵터의 각막 난시까지 교정 가능하여, 저도수의 토릭(low toric)IOL에 대한 대안이라는 점입니다.”라고 설명했다. Dr. Hiroyuki Matsushima(일본)은 친수성 아크릴 인공수정체 (hydrophilic acrylic IOL)의 표면을 메틸화 처리(methylation treatment)하면, 표면의 COOH기에 칼슘 이온이 결합하여 발생하는 전면부 칼슘 침착을 억제할 수 있다고 보고했다. 그는 “이러한 인공수정체를 사용할 때는 칼슘 침착(calcium deposition)의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.”라고 말했다.

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SUPPLEMENT

Improving Patient Outcomes with Next-Generation IOLs and a Solution for KLEx

Supplement to EyeWorld Asia-Pacific December 2025

Prof. Bissen-Miyajima also selects patients who would like to have good vision from distance to near and who have less concern about halos. Patients must accept that they may experience halos before being implanted with Odyssey™, but if they are concerned with dysphotopsia, Prof. Bissen-Miyajima will choose an EDOF lens instead. Finally, she will choose patients who do not have ocular comorbidities which may influ ence postoperative visual acuity or contrast sensitivity. In Prof. Bissen-Miyajima’s retrospective study 2 and what will be the first published study on Odyssey™, 50 eyes of 25 patients with no ocular dis eases influencing visual function and no history of intraocular and corneal surgeries were bilaterally implanted with the Odyssey™ IOL. The results of Prof. Bissen-Miyajima’s study showed that both uncorrected and distance-corrected visual acuities (DCVA) achieved 20/20 or better at 5 m, 60 cm, and 40 cm. At 30 cm, both uncorrected visual acuity and DCVA “decreased a little bit, but this vision is good enough for patients,” Prof. Bissen-Miyajima stated. Furthermore, binocular DCVA of 20/20 or better was maintained between +0.5 D and -2.0 D of defocus, and con trast sensitivity was within normal range in all spatial frequencies. Finally, 84% and 76% of patients reported none or minimal glare and starbursts, respectively. Though there are many competitors on the market, the TECNIS platform provides improved contrast sensitivity and clarity along with good stabilization in the bag with the lens’ haptic design. Regarding postoperative refraction values with the Odyssey™ IOL, there was a difference between subjective and objective refraction. Using the autorefractometer for objective refraction values resulted in overminus values for spherical power and spherical equivalent. “When you measure corrected visual acuity, please be careful not to use the refractive value of the autorefractor as is,” Dr. Bissen-Miyajima advised. The PureSee™ and Odyssey™ lenses have greatly improved the outcomes for night vision, contrast sensitivity, and overall patient satisfaction,” Dr. Sachdev said. “ On the TECNIS platform, the PureSee™ IOL is a refractive design based on a continuous change in power, which is created by a smooth change in elevation on the posterior surface of the IOL. ”

Prominent leaders in cataract and refractive surgery gathered at the Johnson & Johnson lunch symposium held at the 37th APACRS Ahmedabad on Friday, 22 August 2025 to discuss new intraocular lens (IOL) technology and an advanced laser vision correction solution.

Real-world Experiences with Various Next-generation IOLs

With a long and strong history of excellent outcomes, the TECNIS TM IOL platform has produced many go-to lenses for cataract surgeons across the globe with millions of TECNIS TM 1-piece IOLs having already been im planted. The TECNIS Eyhance TM IOL was then developed after the 1-piece IOL and is a gold standard, advanced monofocal lens that comes on both a toric and a monofocal plus platform. Then came the full range of vision lens: the TECNIS PureSee™ IOL. The PureSee™ IOL is a pure extended depth of focus (EDOF) lens that is able to minimize photic phenomena. “The key principle defining an EDOF IOL is a single, contiguous, elongated focal point that enhances depth of focus,” said Tim Roberts, MBBS, MMed, FRANZCO, GAICD (Australia). “An ideal EDOF IOL provides a sharp focus over a wide range, from Plano to -1.5 D, thus giving the patient excellent distance and intermediate vision.” On the TECNIS TM platform, the PureSee™ IOL is a refractive design based on a continuous change in power, which is created by a smooth change in elevation on the posterior surface of the IOL. Because the posterior curvature change is gentle, the lens should not induce any unwanted dysphotopsia such as glares and halos. In an international proof-of-concept study conducted between 2020 and 2022, Prof. Roberts examined the visual performance and safety of bilat erally implanting PureSee™ in 60 patients compared to the performance and safety of a standard monofocal lens in 131 patients. ¹ The results showed that best corrected distant visual acuity (BCDVA) was comparable in both groups. However, distance-corrected intermediate visual acuity (DCIVA) in eyes implanted with PureSee™ showed two lines of improve ment with 82% of PureSee™ eyes achieving 0.20 logMAR (6/9) or better compared to 19% of eyes implanted with the standard monofocal lens. By conducting routine biometry and choosing a “first minus” IOL power, Prof. Roberts has seen patients attaining minimal or no dysphotopsias. With the TECNIS TM platform continually developing, the TECNIS Odyssey™ IOL was recently launched and is a next-generation presbyopia-correcting IOL (PC IOL) with strong clinical outcomes. The Odyssey™ IOL consists of a new freeform diffractive profile that enhances the tolerance to refractive error with its smooth defocus curve. The Odyssey™ IOL optimizes its dysphotopsia profile by delivering a lower intensity as the distance of the halo center increases. Being a part of the TECNIS platform provides the Odyssey™ IOL even more advantages including better contrast with a low amount of chromatic aberration, lower rates of glistening and posterior capsule opacification, and better rotational stability with its squared and frosted haptic design. For Hiroko Bissen-Miyajima, MD, PhD (Japan), patient selection for the Odyssey™ IOL depends on a few factors. She will select patients who desire spectacle independence and who are ready to pay the extra cost. “In Japan, patients need to pay out-of-pocket for PC IOLs,” she said.

The PureSee™ IOL provides a high distance image quality comparable to a monofocal IOL at 3-month follow-up. Credit: Vision Eye Institute

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Media placement sponsored by Johnson & Johnson | Vision

Dr. Tim Roberts Dr. Hiroko Bissen-Miyajima Dr. Rahil Chaudhary

Dr. Pooja Khamar

Dr. Mahipal Sachdev

Dr. Aditya Desai

Dr. Khamar also found that the PEEL technique had an advantage in wound healing. She hypothesized that, with SILK™, there is minimal activation of keratocytes with minimal spot separation, leading to no conversion of keratocytes to myofibroblasts. In her personal experience with SILK™, Dr. Khamar found that the quality of vision of her patients’ postoperative day one was good. In contrast, Dr. Khamar noticed that, with traditional dissection techniques, the tissue bridges between the laser spots may cause difficulty during dissection. As a result of a more difficult dissec tion, she believes that keratocytes may activate, leading to myofibroblast proliferation. With over 20,000 laser vision correction procedures and more than 1,000 SILK™ procedures completed, Aditya Desai, MS Ophth (India) found SILK™ to be more of an instinct than a surgical tool. “I was the first and only person in Gujarat to use SILK™ with no peers to fall on and no one to ask what to do if I got stuck,” he said. “Slowly, I refined my techniques with time and it overall became a very nice procedure.” One issue Dr. Desai faced initially was marking the axis. On the ELITA™ platform, marking at 0-180 is done before surgery to compensate for cyclotorsion. “I prefer to mark the axis on the slit lamp by making a thin horizontal slit and marking the position with the pen,” he said. “Some patients may squeeze their eyes or the mark gets rubbed off due to tear in flow, so I apply a little bit more pressure so I can see the faint white line.” “The key to the success of this surgery is marking the pupil center,” Dr. Desai continued. “Marking the pupil center helps when the cone is appla nated with the cornea, so then we can manually adjust the cyclorotation just before firing the laser.” In Dr. Desai’s personal experience, he found that 89% of his patients achieved 20/20 or better binocular uncorrected visual acuity (UCVA) on postoperative day one. “This 89% increased to a range of 96% to 97% by one month after the surgery,” Dr. Desai stated. Even in patients with astigmatism or high myopia (spherical equivalent more than -6.0 D), Dr. Desai found that 93% and 92% of patients, respectively, achieved 20/20 or better binocular UCVA on the first day after surgery. By one month, these rates climbed to 96%. Dr. Sachdev gave one tip to surgeons wishing to start using the ELITA™ SILK™ platform: for the first 100 eyes, perform energy optimization on the machine. “Anything that gives you the least amount of energy with an easy dissection is what you need to titrate the machine to,” he said. “Less energy going into the cornea means a faster recovery, and you will get excellent results.” “ A smooth dissection of SILK TM is a result of bridgeless laser spots spaced next to each other. ”

New Advancements in Femtosecond Laser Technology: Clinical Outcomes and the PEEL Technique

The ELITA™ Smooth Incision Lenticular Keratomileusis (SILK™) platform takes a generational leap in corneal refractive technology in order to deliver both precision and performance for a smooth surgical experience. With SILK™, surgeons can perform, through a minimally invasive process, refractive correction on patients with myopia using an extremely precise laser pulse and a fast laser system. The ELITA™ SILK™ platform performs at up to 10 MHz while delivering low energy per pulse at 30 to 50 nJ, resulting in less collateral damage. “The highlight of this technology is its biconvex design,” Rahil Chaudhary, MD (India) stated. The advantage of a biconvex lenticule is that it is nerve-sparing. The smooth dissection of SILK™ is a result of the bridgeless laser spots that the platform is able to deliver. Because the spots are next to each other, surgeons may not have to struggle to find the planes, dissect, and remove the lenticule. “We wanted to use this minimal spot separation to our advantage,” Pooja Khamar, MS, FCRS, PhD (India) said. “We are able to do something similar to what we do in a femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) procedure: take the forceps, hold the lenticule, and take it off.” What Dr. Khamar described is the PEEL technique: pressure exerted extraction of the lenticule. “If you are doing the PEEL technique, you are doing minimal manual manipulation, and that’s why the quality of vision on postoperative day one should be very good,” Dr. Khamar said. When Dr. Khamar compared the conventional dissection technique with the PEEL technique in a population of 500 eyes in each group, she found that the objective scatter index (OSI) was significantly lower in the PEEL group on postoperative day one compared to the conventional dissection group. “Patients in both groups had 20/20 vision, but the quality of vision using the PEEL technique was much better with a significantly lower OSI,” she said.

References: 1. Corbett D et al. Eye (Lond). 2024. 38(Suppl 1):9-14. 2. Bissen-Miyajima H et al. Ophthalmol Ther. 2023;12(6):3099-3108.

In Dr. Desai’s personal experience, he found that 89% of his patients achieved 20/20 or better binocular UCVA on postoperative day one. Credit: Cure Sight Laser Centre

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cataract

2차 인공수정체 고정술: 사용 시기, 술기, 그리고 기타 고려사항

by Ellen Stodola, Editorial Co-Director

2차 인공수정체(intraocular lens, IOL) 고정술은 여전히 뜨거운 주제이며, 전통적인 인공수정체 수술이 지속되는 한 앞으로도 그럴 가능성이 높다. 이 술식은 정교함, 인내심, 안정된 손기술, 창의력, 그리고 풍부한 경험을 필요로 한다. 무엇보다도 이러한 복잡한 술기를 완전히 익히기 위한 헌신이 요구된다. 이러한 케이스들은 전안부 수술 분야에서 가장 높은 수준의 난이도를 요구한다. 지속적으로 이 술식을 시행해 온 술자라면, 수술 중과 수술 후 어떤 합병증이 발생할 수 있는지 잘 알고 있을 것이다. 2차 인공수정체(IOL) 수술을 시행하는 술자는 인공수정체 위치를 완벽하게 조정하기 위해 여러 차례의 수술을 시행할 가능성에 대비해야 한다. 또한 망막박리나 맥락막출혈과 같이 시력 또는 안구 자체를 위협할 수 있는 심각한 합병증을 침착하게 관리할 수 있어야 한다. 술자는 수술 중 단 몇 초 만에 발생할 수 있는 문제에 대한 해결책을 즉각적으로 찾아내고, 안전하게 상황을 수습하며, 이러한 어려움 속에서도 탁월한 수술 결과를 만들어낼 수 있을 만큼 뛰어난 능력을 갖추어야 한다. 마지막으로, 굴절 결과에 대한 요소 역시 매우 까다롭기 때문에, 술자는 임상적 통찰력과 공감 능력을 가지고 환자에게 이 수술의 결과에 대해 올바른 기대치를 안내할 수 있어야 한다. “저는 뛰어난 술자분들께 수정체낭이 존재하지 않거나 전통적인 인공수정체 삽입을 시행하기에 충분히 안정적이지 않을 때, 언제 그리고 어떻게 2차 인공수정체를 성공적으로 고정할 수 있는지에 대한 술기를 설명해 주실 것을 요청했습니다.”라고 Austin Nakatsuka, MD, YES Connect Guest Editor가 말했다.

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cataract

John Hart Jr., MD는 “2차 인공수정체(IOL) 고정술은 인공수정체가 탈구되었거나, 표준적인 고정을 위한 충분한 수정체낭 또는 섬모체소대 지지가 부족한 경우에 사용할 수 있습니다.”라고 말했다. 그는 또한 수술 진행 여부는 환자의 기능적 상태와 시력 불편감에 따라 결정된다고 설명했다. Dr. Hart와 David Crandall, MD는 2차 인공수정체 고정술에서 중요한 수술 술기와 인공수정체 선택에 대해 논의했다. “2차 인공수정체 삽입의 가장 명확한 상황은 환자가 무수정체 상태로 의뢰되는 경우입니다. 대부분은 외상이나 잘 되지 않은 수술 때문입니다.”라고 Dr. Crandall은 말했다. “이러한 술기는 백내장 수술이나 렌즈 교환(lens exchange) 중에도 수정체낭 지지가 부족하여 수정체낭(in-the-bag) 또는 고랑(in-the sulcus) 내 삽입이 어려울 때 유용합니다. 무수정체 환자들 중 다수는, 특히 한쪽 눈만 그런 경우 콘택트렌즈로 교정해도 잘 지내지만, 시간이 지나면 이를 견디지 못하고 인공수정체 삽입을 원하게 됩니다. 어떤 환자들은 처음부터 콘택트렌즈를 사용할 수 없다는 것을 알고 있습니다.”

선호합니다. 이런 경우는 주로 녹내장 수술이나 망막 수술을 받은 환자에게서 흔합니다.”라고 설명했다. 그러나 그는 “고도 근시 환자의 경우 공막 터널 간의 거리가 넓어지면 지지부에 가해지는 장력이 증가해 지지부 파손이나 회전 불안정성(‘rotisserie’ 형태의 렌즈 회전)을 초래할 수 있으므로 주의가 필요합니다.”라고 경고했다. Dr. Crandall은 공막을 통과하는 바늘의 위치가 정확히 대칭이 되어야 진정한 180° 대칭(opposition)이 이루어진다고 강조했다. 그는 “지지부(haptic)를 공막 속에 묻기 전에, 각 지지부의 약 1 mm 정도를 눈 밖으로 남겨둔 상태에서 인공수정체의 중심 정렬(centration)을 확인하는 것을 좋아합니다. 렌즈가 잘 중심을 이루고 있지만 눈 밖으로 나온 지지부 길이가 서로 다를 경우, 더 긴 쪽을 짧게 하여 길이를 맞춰주면 됩니다.”라고 설명했다. “이렇게 하면 지지부를 묻은 후에도 렌즈가 중심을 유지하게 됩니다.”라고 덧붙였다. 그는 또한 초기 시술자들이 지지부 끝을 소작(cauterization) 하여 만든 구상부(bulb) 형태를 필요 이상으로 크게 만드는 경우가 많다고 지적했다. 실제로는 고정에 필요한 구상부의 양은 매우 적으며, 과도하게 큰 구상부는 미란(erosion)의 위험을 증가시킨다고 말했다. “저는 구상부를 공막 표면과 완전히 평평할때까지 밀어 넣는 것을 선호합니다.”라고 Dr. Crandall은 말했다. “또한 결막과 테논낭을 들어 올려 구상부에 전혀 달라붙지 않고 완전히 자유롭게 놓여 있는지 반드시 확인합니다.”라고 덧붙였다. 공막 봉합 인공수정체 경우, Dr. Crandall은 주로 지지부 (haptic) 기저부에 개구부가 있는 enVista 렌즈(Bausch + Lomb) 또는 지지부에 아이렛(eyelet)이 달린 CZ70BD 렌즈(Alcon)를 사용한다고 설명했다. 그는 PMMA 재질의 CZ70BD 렌즈는 절개창이 더 크게 필요하기 때문에, 낭외 혹은 낭내 수정체 적출술(extracapsular or intracapsular lens removal)이나 전방 인공수정체 제거(anterior chamber IOL explantation)처럼 넓은 절개가 필요한 경우에만 사용한다고 밝혔다. Dr. Crandall은 이어서“토릭이나 다초점 렌즈가 적응증에 해당되는 경우, enVista 플랫폼은 공막 봉합용 렌즈로 매우 잘 작동합니다. 따라서 이 술식을 사용할 수 있는 렌즈의 선택 폭이 더 넓어집니다.”라고 말했다.

Techniques술기

Dr. Crandall은 자신이 주로 사용하는 이차 인공수정체 고정술로 야마네 공막 내 지지부 고정술과 폴리테트라플루오로에틸렌(polytetrafluoroethylene, Gore-Tex) 봉합사를 이용한 직접 공막 고정술을 들었다. 그는 대부분의 환자에서 두 방법 모두 잘 작동한다고 말했다. “결막 반흔(conjunctival scarring)이 있는 환자의 경우에는 결막을 절개할 필요가 없기 때문에 야마네 술식을 일반적으로

Dead bag syndrome에 의한 1피스 일체형(single piece) 인공수정체의 수정체낭 내 탈구 소견. Source: John Hart Jr., MD

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cataract

그는 “봉합사를 과도하게 조이지 않는 것이 중요합니다. 저는 슬립 매듭(slip knot)을 사용해 양쪽을 서서히 조여 렌즈가 올바른 위치에 자리 잡도록 한 뒤, 매듭을 잠그고 완전히 묻습니다. 매듭은 반드시 완전히 공막 속에 묻혀야 합니다. 봉합사 끝이 노출되면 결막 미란(conjunctival erosion)을 일으킬 위험이 매우 높습니다.”라고 말했다. 또한 Dr. Crandall은 야마네 고정술(Yamane fixation)의 장점도 언급했다. 특히 결막을 거의 조작하지 않아도 된다는 점과, 숙련되면 훨씬 빠른 술식이라는 점을 강조했다. 그는 “이 술식은 통과하는 바늘(needle pass) 이 적기 때문에 저안압의 위험이 더 낮습니다.”라고 덧붙였다. 그는 “직접 고정술(direct scleral fixation)의 장점은 더 다양한 렌즈 선택이 가능하다는 점이며, 내 경험상 렌즈의 기울어짐 (tilt)이나 중심이탈(decentration) 발생률이 더 낮다는 것입니다.”라고 말했다. 또한 두 가지 술식 모두에서 지속적 관류(constant infusion) - 즉, 평면부 또는 전방을 통한 관류 -가 안압 유지와 렌즈 중심 정렬 및 장력(tension) 확인에 매우 중요하다고 강조했다. 정확한 180° 지지부 표시역시 필수적이다 Dr. Hart는 올바른 고정술 방법을 선택할 때, 기존 인공수정체의 삽입 위치 또한 중요한 고려 요소가 된다고 지적했다. 그는 “기존 렌즈가 원래 수정체낭 내(in-the-bag) 에 삽입되어 있었고, 소대가 약화되었다면, 그것이 바로 우리가 흔히 마주하는 낭내 인공수정체 탈구(in-the-bag IOL dislocation)입니다. 이것은 요즘 가장 흔히 보는 유형으로, 거짓비늘증후군(pseudoexfoliation)이나 외상(trauma)이 원인이 되는 경우가 많습니다.”라고 설명했다. 그는 또한 ‘Dead bag syndrome’ 을 언급하며, 이는 수정체 상피세포(lens epithelial cells)가 소실되어 수정체낭이 인공수정체를 밀봉(seal)하지 못하는 상태라고 설명했다. “이 경우 렌즈가 수정체낭 내부에서 흔들리며, 심한 경우 수정체낭을 갉아먹을 수도 있습니다. 이러한 상황에서는 인공수정체와 수정체낭을 모두 제거하고, 새로운 고정술 방법을 사용해야 합니다. 또한 이러한 눈은 소대의 상태가 좋지 않은 경우가 많아, 수정체낭이 안정적인 지지를 제공하기 어렵습니다.”라고 덧붙였다. Dr. Hart는 과거에는 홍채 고정술(iris fixation)을 사용했지만, 낭포황반부종(CME, cystoid macular edema) 발생률이 높아 최근에는 이 술식을 거의 사용하지 않는다고 말했다.

그는 “현재는 대부분, 낭내 인공수정체 탈구의 경우Gore-Tex 봉합사를 사용해 수정체낭을 통과시켜 지지부를 공막에 직접 봉합합니다.”라고 설명했다. 또한 “10-0이나 9-0 Prolene 을 사용할 수도 있지만, 시간이 지나면서 끊어질 가능성이 더 높습니다.”라고 덧붙였다. 그는 또 다른 방법으로 벨트 루프(belt-loop) 테크닉을 소개했다. 이 술식은 Dr. Sergio Canabrava가 개발하고 Dr. Cathleen McCabe가 명명했으며, 6-0 또는 5-0 Prolene 을 이용해 지지부를 고리(loop) 형태로 감은 뒤 끝을 소작 (cauterize)하는 방식이다. “이 방법은 가끔 사용합니다.” 라고 Dr. Hart는 말했다. “이 술식은 박리(dissections)가 적게 필요하다는 장점이 있지만, 창상 누출(wound leak) 위험이 높고, 장력 조절(tension control)이 어렵다는 단점이 있습니다.”라고 설명했다. Dr. Hart는 “특히 Gore-Tex 봉합사를 사용할 때는 봉합 장력 (suture tension)을 조정해 인공수정체가 너무 느슨하지도, 너무 조이지도 않게 중심에 잘 위치하도록 할 수 있습니다. 이는 매우 중요한 부분입니다.”라고 설명했다. 그는 또한 전안부 접근을 통한 공막 내 지지부 고정술인 야마네 술식을 언급하며, 일부 망막 전문의들도 유사한 방법을 사용한다고 덧붙였다. 이 술식에는 3피스 렌즈(3-piece IOL) 가 필요하며, 지지부를 공막 속으로 진입시킨 뒤 끝부분을 소작(cauterization)하여 고정한다. “섬모체 소대나 수정체낭 지지가 전혀 없는 경우에는 저는 야마네 술식을 시행합니다.” 라고 말했다. 반면, 수정체낭이나 소대의 지지가 충분한 경우, 렌즈를 수정체낭 내에 넣는 것이 여전히 최선이며, 만약 낭내 삽입이 어렵다면 섬모체고랑에 삽입하는 것이 좋다고 설명했다. Dr. Hart는 가능한 한 기존에 사용 중이던 렌즈를 재사용하려 한다고 덧붙였다. 그는 “이러한 문제는 대부분 구조적인 원인이지 렌즈 자체의 문제는 아닙니다. 다만 섬모체고랑에 렌즈를 삽입할 경우, 반드시 3피스 렌즈를 사용해야 합니다. 1피스 렌즈는 UGH 증후군(Uveitis–Glaucoma–Hyphema syndrome)을 유발할 수 있으며, 술자가 만든 시력을 위협할수 있는 합병증을 환자에게 남겨서는 안 됩니다.”라고 경고했다. 마지막으로 그는 이러한 술기를 배우고 실력을 유지하기 위해, AAO(미국안과학회)나 ASCRS(미국백내장굴절수술학회) 연례학회 등 주요 학회에서 이차 인공수정체 고정 관련 웻랩이 운영된다고 소개했다. “이 분야의 시술을 정기적으로 하는

가장 흔히 접하는 상황: 거짓비늘증후군으로 인해 발생한 수정체 낭내 인공수정체 탈구; 이 경우, 탈구된 인공수정체 위 시축 부위에는 소머링 고리(Soemmering’s ring)가 동반된다 Source: John Hart Jr., MD

1피스 아크릴 인공수정체의 낭내 인공수정체 탈구. Source: John Hart Jr., MD

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대부분의 의사들은 기꺼이 다른 이들에게 이 술식을 가르쳐 줍니다.”라고 말했다.

고정술로 정확히 위치시키는 것이 훨씬 까다롭습니다. 이 경우에는 봉합 고정이 더 안전한 선택입니다.”라고 덧붙였다 Dr. Hart는 이러한 술식에는 환자 상담이 매우 중요하다고 강조했다. 그는 “환자에게 난시가 많을 경우, 난시를 교정하고 있던 토릭 렌즈를 제거하면 시력에 큰 영향을 줄 수 있습니다. 또한 다초점 렌즈의 경우, 환자들은 이미 노안 교정에 익숙해져 있기 때문에 교체 시 주의가 필요합니다. 게다가 공막 내 지지부 고정술에는 사용할 수 있는 3피스 렌즈(3-piece IOL) 대체 옵션이 없습니다.”라고 설명했다. 그는 이어서 “기술적인 관점에서 보면, 봉합 고정술이 공막 내 지지부 고정술보다 훨씬 단순하고 익히기 쉽습니다. 모든 술식을 직접 해본 제 입장에서는, 이 술식은 충분히 일반 술자들의 기술 범위 안에 있습니다.”라고 말했다. Dr. Hart는 많은 의사들이 백내장 수술 중 문제가 생길 경우를 대비해 이 술식을 배우고자 한다고 언급하면서,“하지만 백내장 수술 중에 바로 이 술식을 시행하는 것은 바람직하지 않습니다. 계산 방식도 다르고, 사용하는 인공수정체도 다르며, 수술 시간이 훨씬 길어집니다. 점안마취(topical)로 하기에는 시간이 너무 오래 걸리므로, 저는 대부분의 경우 전신마취를 선호합니다. 이렇게 하면 환자가 편안한 상태에서 수술을 받고, 수술 후 깨어났을 때 좋은 시력을 경험할 수 있습니다.”라고 덧붙였다. 그는 또한 자신은 이차 인공수정체 고정술을 하루의 첫 번째 케이스로 예약하는 편이라고 말했다. “보통 수술 시간을 한 시간 정도로 잡지만, 이는 전신마취를 포함한 시간까지 고려한 것입니다. 이런 케이스들은 충분히 계획적으로 진행할 수 있는 수술들입니다.”라고 설명했다. 마지막으로 그는 “과거에는 수술 중 문제가 생기면 ‘전방 인공수정체(AC IOL)를 그냥 넣거나, 가능한 아무 렌즈나 넣어라’는 식으로 가르치곤 했습니다. 하지만 지금은 그렇게 생각하지 않습니다. 그런 접근은 오히려 새로운 오류를 더하는 결과(compounding the error) 를 낳을 수 있습니다.”라고 강조했다.

가능성있는 문제점

Dr. Hart는 이러한 모든 술식에는 공통적으로 위험이 존재한다고 지적했다. 그는 “낭포성황반부종(CME), 망막박리, 망막열공의 위험이 있으며, 특히 평면부 부위에서 작업할 때 이러한 합병증의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.”라고 말했다. 그는 공막 내 지지부 고정술을 시행할 때는 반드시 철저한 유리체절제술이 필요하다고 강조했다. “일반적으로는 평면부 유리체절제술(PPV) 을 권장하지만, 인공수정체가 유리체강 (vitreous cavity) 안으로 일부 걸쳐 있을 수 있기 때문에 앞유리체절제술(anterior vitrectomy)을 시행하는 것도 가능합니다. 중요한 점은 인공수정체가 유리체에 걸리지 않도록 하는 것입니다.”라고 설명했다. 그는 또한 dead bag syndrome을 인지하는 것이 매우 중요하다고 강조했다. “만약 dead bag이라면, 인공수정체와 수정체낭을 모두 제거하고 공막 내 지지부 고정술로 전환해야 합니다.”라고 말했다. Dr. Hart는 과거에 이차 인공수정체 고정술을 시작했을 당시, 섬모체고랑에 삽입된 렌즈의 지지부가 시간이 지나며 섬모체소대를 손상시키는 사례를 많이 보았다고 회상했다. 그는 “그 시기에는 이런 경우 홍채 봉합 고정술(iris suture fixation)을 자주 시행했습니다. 하지만 단점은 CME 발생률이 다소 높다는 것이었습니다.”라고 말했다. 그는 “모든 경우가 똑같지는 않습니다. 렌즈 종류에 따라 문제 발생 빈도도 다릅니다.”라고 덧붙였다. 예를 들어 Crystalens(Bausch + Lomb)의 경우, Z 증후군(Z syndrome)이 발생하면 교정이 매우 어렵고, 대부분 렌즈 제거 (explantation)가 필요하며 이 과정에서 섬모체소대 손상이 발생할 수 있다고 경고했다. 또한 야마네 술식을 사용할 때는 렌즈 기울어짐(tilted IOL) 이나 로티서리(rotisserie) 현상—즉, 광학부가 지지부를 축으로 비틀리는 문제—를 주의해야 한다고 언급했다. 마지막으로 그는 “이 수술은 어디까지나 구조적 복원 (rescue surgery)이지, 굴절 교정수술(refractive surgery) 이 아닙니다.”라고 강조했다. “환자 중에는 다초점이나 토릭 렌즈를 가진 경우도 있지만, 이런 상황에서는 공막 내 지지부

낭내에서 Cinonni CTR 과 함께 탈구된 1피스 인공수정체 Source: John Hart Jr., MD

About the Physicians David Crandall, MD | Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan | dacrandall@gmail.com John Hart Jr., MD | Associates in Ophthalmology, Farmington Hills, Michigan | j.c.hartjr@sbcglobal.net

Relevant Disclosures Crandall: None Hart: None

This article originally appeared in the September 2025 issue of EyeWorld. It has been slightly modified and appears here with permission from the ASCRS Ophthalmic Services Corp.

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ASIA-PACIFIC PERSPECTIVES

Soon-Phaik CHEE, MD Senior Consultant, Eye & Retina Surgeons 1 Orchard Boulevard, #13-03 Camden Medical, Singapore 248649 cheesp313@gmail.com

Dr. Nakatsu의 견해에 전적으로 동의합니다. 인공수정체 고정술은 보기보다 어렵고, 숙련이 완성도를 좌우합니다. 하나 이상의 술기를 숙달해 두시면 선택지가 넓어져 손상된 눈에서 가장 안전한 술식을 고르실 수 있습니다.

IOL 고정에서는 합병증을 피하는 것이 무엇보다 중요한데, 이는 재교정이 쉽지 않기 때문입니다. 저는 희석한 triamcinolone acetonide의 도움으로 충분한 유리체절제술을 시행합니다. 윤부 또는 평면부 접근 중 어느 쪽이든 선택하되, 망막 문제를 피하기 위해 최소한 중간 유리체(mid-vitreous)까지 앞유리체를 깨끗이 제거합니다. 필요하면 망막 동료의 도움을 구합니다. 다음으로 전면 가장자리가 라운드 처리된 IOL을 고르고, 홍채 접촉을 피하기 위해 윤부에서 2 mm보다 뒤쪽에 고정합니다. UGH 증후군 또는 역동공차단(reverse pupillary block)을 예방하려면 주변부홍채절제(peripheral iridectomy)를 시행합니다. 플랜지를 만들기 전에 항상 Purkinje 1상과 3상을 대조해 유의한 IOL 기울어짐(tilt)가 없는지 확인합니다. 마지막으로 플랜지가 충분히 매몰되었는지, 수술 종료 시 결막이 튀어나오지않았는지 (conjunctival ballooning) 꼭 확인합니다.

저는 야마네 고정법(Yamane fixation)을 선호합니다. 습관적으로 눈을 비비는 환자에서도 IOL 안정성이

우수하였습니다. 수정체낭 지지가 없을 때, dead bag syndrome 이 있는 눈에서, 또는 초음파유화 중 합병증이 발생하였을 때 사용합니다. 광학부–지지부(optic–haptic) 접합부의 견고함이 의문일 수 있으므로, 자리잡은 3-piece IOL을 재사용하기보다는 교체하는 것이 일반적으로 바람직합니다. 특히 초심자께는 ‘ 파손되기 어려운’ PVDF 지지부를 가진 IOL이 도움이 됩니다. 복잡한 눈(이식 각막의 기능 부전, 과거 녹내장 또는 망막 수술 병력)에서는, 기존의 IOL을 재고정(in situ)하는 것이 바람직하다고 봅니다. 저는 호프만 포켓(Hoffman pockets) 을 만들고 공막 두께의 절반 깊이로 박리한 뒤, Gore-Tex 7-0 봉합사를 사용해 수정체낭을 통해 지지부를 봉합하여 2×1×1 매듭이 매몰되도록 합니다. 녹내장 여과창 등으로 공막 포켓 박리가 어려운 경우에는, 지지부 고정 축에서 약간 떨어진 위치에 플랜지를 둘 수 있는 카나브라바(Canabrava) 술식과 플랜지형 폴리프로필렌 6-0 봉합사를 사용합니다. 다만 폴리프로필렌 봉합사는 짧은 공막내(intrascleral) 터널을 따라 지나가도록 하여 플랜지가 완전히 매몰되게 해야 합니다. 저도 다른 분들과 마찬가지로 IOL 중심잡기(centration)가 더 까다롭다고 느낍니다. 봉합 장력의 미세 조절 정밀도가 떨어지기 때문입니다. 어떤 봉합사를 쓰시든 양쪽 지지부를 감싸는 봉합사의 토크가 균형을 이루어야 한다고 생각합니다.

Editors’ note: Prof Soon-Phaik Chee disclosed no relevant financial interests.

Institutional Affiliations: 1. Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 2. Department of Ophthalmology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 10 Kent Ridge Crescent Singapore 119260 3. Singapore Eye Research Institute, 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 4. Department of Ophthalmology & Visual Sciences Academic Clinical Program, Duke-NUS Medical School 5. Eye & Retina Surgeons, 1 Orchard Boulevard, #13-03 Camden Medical, Singapore 248649

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안구표면 최적화 (Surface Optimization) - 어느 정도가 합리적인가?

by Liz Hillman, Editorial Co-Director

백내장 수술을 위해 내원하는 환자 중 상당수는 안구건조증(dry eye)의 징후나 증상을 보인다. 최근 몇 년 사이에는, 정확한 인공수정체 도수 계산과 진보된 인공수정체(advanced-technology IOL) 적용 적합성을 확보하기 위해 안구표면 최적화(ocular surface optimization)의 중요성에 대한 교육이 강화되어 왔다. 또한, 현재는 안구건조증과 안구표면 질환을 위한 치료법이 과거보다 훨씬 다양해졌다. 하지만 교육과 치료 옵션이 늘어난 만큼, 새로운 질문들이 제기되고 있다. 과연 어떤 환자가 진정으로 안구표면 최적화가 필요한가, 그리고 어떤 환자는 즉시 수술을 예약할 준비가 되어 있는가? 또한, 치료 강도는 어느 정도가 합리적인가, 그리고 안구표면 최적화가 필요했던 환자는 언제 수술 준비가 완료되었다고 판단할 수 있는가?

검사(osmolarity), MMP-9 검사, 마이봄샘 이미징 등의 진단 검사를 추가로 수행할 수 있도록 교육했습니다. 그 후 세극등현미경검사와 다양한 백내장 진단 장비로 상태를 평가합니다. 이 모든 과정을 거치면, 거의 모든 환자에게서 어느 정도의 이상이 발견됩니다. SPEED 설문에서 건조 증상을 호소하거나, 검사 결과 중 하나라도 기준치를 벗어난 경우가 대부분이었습니다.”라고 설명했다. 이에 따라 해당 안과에서는 환자들에게 다양한 안구표면 최적화 치료(surface optimization therapy)를 포함한 프로토콜을 적용하였다. 이는 일반의약품 인공눈물, 영양보조제, 온열 및 마사지 요법, 처방 안약, 또는 병원 내 시술 등을 포함하였고, 이후 몇 주 후에 재측정을 위해 환자들을 다시 내원시키는 방식이었다. 그는 “이 방법을 몇 년간 시행했습니다.”라고 말했다. “당시에는 개원을 막 시작한 시기라서 이런 치료를 시행할 여력이 있었지만, 상당수의 환자들이 다시 내원했을 때 생체계측 (biometry)를 반복해도 결과가 동일하다는 점을 알게 되었습니다.”

안구 최적화의 목표

Dr. Tal Raviv는 약 10년 전부터 굴절 백내장 수술 중심의 진료 패러다임으로 전환했다고 밝혔다. 이는 안구표면 상태가 굴절 수술 결과에 미치는 영향이 널리 알려지기 시작한 시기였다. 그는 당시 자신의 클리닉에서 전체 환자의 약 70%에게 안구표면 최적화 절차를 시행했다고 회상했다. “그 당시에는 아주 작은 이상이라도 발견되면 환자를 다시 내원시켜, 인공수정체 도수 계산(IOL biometry)을 반복하기 전에 표면 최적화 프로토콜을 적용했습니다.”라고 Dr. Raviv 는 말했다. 그러나 시간이 지나면서, 그러한 적극적인 안구표면 최적화(aggressive optimization)가 많은 환자에게서 임상적으로 의미 있는 결과 차이를 만들지 않았다는 사실을 깨닫게 되었다고 덧붙였다. 그는 “현재도 새로 내원하는 모든 환자에게 안구건조증 선별 설문을 시행하고 있습니다. 또한 직원들이 삼투압

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Dr. Raviv는 대부분의 환자에서 백내장 수술을 진행하는 데 필요한 수준에 비해 안구표면질환(ocular surface disease, OSD)에 대한 검사 체계가 “조금 과도하게 민감하게 설계되어 있었던 것 같다”고 말했다. 이에 따라 진료가 성숙해지면서, 그는 어떤 환자가 실제로 안구표면 최적화가 필요한지, 또 그렇지 않은지를 구분하기 시작했다고 설명했다. 그는 ASCRS 술 전 OSD 알고리즘(Preoperative OSD Algorithm)에서처럼 시력에 영향을 주는 건성안(visually significant dry eye)과 그렇지 않은 건성안을 구분할 수 있다고 덧붙였다. Dr. Raviv에 따르면, 시기능에 영향을 주는 건성안은 안구표면 최적화 치료 후 각막곡률계측 (keratometry) 수치가 개선되는 경우에 해당한다. “반면 시기능에 영향을 주지 않는 건성안, 즉 환자에게 일부 증상이나 안검염, 또는 현장검사(point-of-care test) 이상이 있더라도 각막염색(corneal staining)이 없는 경우에는 보다 구체적으로 접근할 수 있었습니다.”라고 그는 말했다. “이 경우에는 각막지형도(topography)가 정상으로 보였고, 여러 생체계측기에서 얻은 각막곡률 측정값이 일치했습니다. 이런 환자들은 초기 측정값을 그대로 사용해 수술을 진행해도 아무 문제가 없었습니다.” Dr. Raviv는 이것이 환자들과 건성안(dry eye)에 대해 논의하거나 치료하지 않았다는 의미는 아니라고 설명했다. 단지, 이러한 건성안이 환자의 백내장 수술 일정을 지연시키지는 않았다는 뜻이라고 말했다. Dr. Raviv는 세 가지 각막곡률 측정 장비(keratometric device)와 플라시도 각막지형도 또는 LED 광원 각막지형도 (LED light topography)를 사용한다고 말했다.

“우리는 최신 세대의 생체계측기 2대, 자동각막곡률계 (auto-K), 그리고 Cassini topographer(Cassini Technologies)를 사용합니다. 이렇게 하면 네 가지의 K 값 세트, 즉 특정 크기와 방향의 난시축을 네 번 비교할 수 있습니다. 이 값들이 일정하지 않게 어긋난다면 안구표면에 문제가 있다는 것을 알 수 있고, 그런 경우에는 수술을 진행할 수 없습니다.”라고 그는 말했다. “반면, 네 장비의 측정값이 모두 잘 일치하고, 각막지형도 영상이 규칙적인 형태(bowtie형 난시 또는 spherical)로 보인다면, 저는 일반적으로 추가적인 표면 최적화 없이 수술을 진행해도 괜찮다고 판단합니다.” Dr. Raviv는 중등도 이상 건성안 환자에서 최적화 치료 후 호전이 있더라도, 해당 환자에게는 회절형 다초점 인공수정체 (diffractive multifocal IOL)보다는 블렌디드(blended) 또는 모노비전(monovision)를 선호한다고 설명했다. “경미한 건성안인 경우, 치료 후 상태가 꽤 좋아 보인다면 최신 세대의 다초점 인공수정체를 사용할 수도 있습니다.”라고 그는 말했다. “하지만 눈이 꽤 건조했고, 최적화에 시간이 걸린 환자라면 저는 단초점(monofocal) 인공수정체를 권합니다.” 백내장 환자의 수가 증가함에 따라, Dr. Raviv는 효율성이 무엇보다 중요하다고 강조했다. 그는 시력에 영향을 주는 건성안 환자에게만 안구표면 최적화(optimization)를 집중하는 것이 훨씬 효율적이라는 점을 발견했다고 말했다. “앞서 언급한 시력에 영향을 주는 건성안 환자군, 즉 정말 놓쳐서는 안 되는 중요한 그룹에 집중하는 것이 핵심이라고 생각합니다. 이런 환자들은 반드시 재내원시켜 관리해야 합니다. 반면, 증상이 경미하지만 시력에 영향을 주지 않는 건성안 환자들은 치료와 관찰이 필요하긴 하지만, 생체계측 신뢰도 측면에서 더 자신감을 가질 수 있습니다. 중요한 것은, 이런 경우 때문에 수술을 지연시킬 필요가 없다는 점입니다.” 라고 그는 설명했다. 마지막으로 Dr. Raviv는 일반적인 표면 최적화로는 해결되지 않는 경우가 있다는 점을 강조했다. 즉, 건성안이 아닌 다른 원인으로 각막지형도가 불규칙하게 보이는 경우도 많다는 것이다. “그런 환자들은 열심히 치료해도, 다시 내원하면 지형도가 똑같습니다.”라고 그는 말했다. 이러한 상황에서 Dr. Raviv는 OCT 기반 각막상피 두께매핑(epithelial thickness mapping)이 매우 유용하다고 했다. 이 경우 눈물막(tear film)은 정상이지만, 상피(epithelium)가 문제인 것이다. 그는 이것이 세극등검사(slit-lamp exam)에서는 잘 보이지 않는 상피바닥막이상증의 잠재형태(subclinical EBMD) 일 수 있다고 설명했다. 이러한 환자들에게 Dr. Raviv는 표층각막절제술(superficial keratectomy)을 시행한 뒤, 3개월간 재상피화(re-epithelialization)와 표면 평활화 (smoothing)를 기다린 후 인공수정체 도수계산을 위한 측정을 진행한다고 말했다.

각막지형도검사에서 중심부의 편평화(central flattening)와 상부의 가파름(superior steepening)을 특징으로 하는 뚜렷한 불규칙 난시가 확인되었다. 세극등현미경검사에서는 이러한 불규칙한 각막 형태의 원인이 상피바닥막이상중(EBMD, epithelial basement membrane dystrophy)임이 확인되었다. Source: William Trattler, MD

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“저는 여러 장비에서 반복 측정 시 동일한 생체계측치가 나오는 규칙적인 안구표면을 확인해야만, 환자와 제가 원하는 굴절결과에 근접할 수 있다고 판단합니다.”라고 Dr. Raviv는 강조했다.

선택하지 않을 수도 있지만, 그래도 수술을 받는 이상 기대치가 매우 높습니다.”라고 그는 말했다. “우리의 목표는 가능한 한 최상의 굴절결과를 제공하는 것입니다. 수술 후 안경이 필요할 수 있다는 점은 환자들도 이해하지만, 목표치에서 크게 벗어나도록 해서는 안 됩니다. 우리가 치료하는 모든 환자는 결국 우리 병원의 홍보대사(ambassador)가 되기 때문에, 모든 증례에서 최상의 결과를 내기 위해 노력해야 합니다.” 그는 또한, 초기에는 최첨단 인공수정체(advanced technology lens)를 거부한 환자라도 나중에 마음을 바꿔 다시 연락해오는 경우가 있다고 덧붙였다. Dr. Trattler는 환자가 단초점 렌즈를 원하든 첨단 렌즈를 원하든, 최적화와 측정 품질에 대한 기준(threshold)은 동일하다고 강조했다. “수술 전 건성안을 관리하는 것이 중요할 뿐 아니라, 많은 환자들이 수술 후에도 건성안 증상을 경험합니다. 만약 수술 전에 이 상태가 적절히 치료되지 않았다면, 환자들은 수술 후에 눈이 따갑거나 흐릿하다고 호소할 수 있습니다. 실제로는 기존의 기저 건성안이 악화된 결과임에도 불구하고, 환자들은 이를 수술 합병증으로 오해할 수 있습니다.” Dr. Trattler는 각막지형도가 각막 불규칙성을 평가하고 측정의 반복 가능성(repeatability)을 판단하는 데 가장 유용하다고 설명했다. “만약 불규칙성이 여러 스캔에서 일관되게 관찰된다면, 이는 EBMD나 Salzmann 결절 변성과 같은 실제 해부학적 문제를 의미합니다.”라고 그는 말했다. “반대로 각막 불규칙성이 반복되지 않고, 치료 후 개선된다면, 그 원인은 건성안 또는 안구표면질환으로 인한 불안정한 측정값임을 시사합니다.” Dr. Trattler는 수술 전 안구표면 최적화에 집중하는 것이 “수술 후에 고생하는 것보다, 미리 숙제를 해두는 것과 같다” 고 비유했다. “수술 전에 미리 노력하는 것은 분명한 보상을 줍니다 - 더 만족한 환자, 더 나은 수술 결과, 그리고 수술 후 더 편안한 눈 상태가 그것입니다.”라고 그는 말했다. 그는 수술 일정을 지연시키지 않으면서도 환자의 안구표면을 최대한 빠르게 개선하기 위해 모든 조치를 취한다고 덧붙였다. “저는 첫 내원 시 바로 수술 일정을 잡지만, 그 사이에 한 번 더 내원시켜 최종 측정을 진행합니다.”라고 Dr. Trattler 는 설명했다. “수술 일정을 다시 잡아야 할 정도로 지연되는 경우는 거의 없습니다.”

사전 준비(Homework up front)가 수술 후 업무를 줄여준다

William Trattler, MD는 본인의 진료에서는 안구표면 최적화와 재측정을 위해 많은 환자들을 다시 내원시키고 있다고 말했다. 그는 환자들이 첫 내원 전에 특별한 사전 치료나 상담을 받지 않는다고 명확히 밝혔다. 하지만 Dr. Trattler는 만약 환자들이 첫 상담 예약 시점에 차아염소산(hypochlorous acid)과 인공눈물(artificial tears) 을 미리 사용하도록 안내받는다면, 초기 검사 시 더 나은 측정값을 얻을 수 있으며, 이후 표면 최적화 후 재측정이 필요한 환자의 수를 줄일 수 있을 것이라고 말했다. “물론 모든 환자의 건성안이 한 번에 해결되지는 않겠지만, 그렇게 하면 아마 20% 정도의 환자만 두 번째 측정이 필요할 것입니다.”라고 그는 설명했다. Dr. Trattler는 백내장 수술 전 세 가지 난시 측정 장비를 사용한다고 밝혔다: Cassini topographer (Cassini Technologies), Pentacam (Oculus), IOLMaster 700 (Zeiss). 그는 “이 세 장비에서 측정한 난시축과 크기가 서로 일치하면 측정값이 신뢰할 만하다는 것을 알 수 있습니다.” 라고 말했다. 또한 “Dr. Raviv가 언급했듯이, 건성안이 존재하더라도 세 장비의 난시 측정 결과가 일치한다면, 그 데이터는 인공수정체 도수와 난시의 크기 및 축을 계산하는 데 신뢰할 수 있는 정보를 제공합니다.”라고 덧붙였다. 반면 “세 장비의 난시 측정값 간에 유의한 차이가 있는 경우에는, 저는 안구표면 치료를 시작하고 환자를 재측정을 위해 다시 내원시키는 편입니다.”라고 설명했다. Dr. Trattler는 마지막으로 “난시 측정 시 단일 장비만 사용하는 경우, 이러한 불일치를 놓칠 위험이 있다”고 경고했다. Dr. Trattler는 안구표면 최적화가 기본 단초점 인공수정체를 삽입하는 환자들에게도 매우 중요하다고 강조했다. “이 환자들은 프리미엄 인공수정체(premium IOL)를

About the Physicians Tal Raviv, MD | Eye Center of New York, New York, New York | talraviv@eyecenterofny.com William Trattler, MD | Director of Cornea, Center for Excellence in Eye Care, Miami, Florida | wtrattler@gmail.com

Reference 1. Trattler WB, et al. The Prospective Health Assessment of Cataract Patients’ Ocular Surface (PHACO) study: the effect of dry eye. Clin Ophthalmol . 2017;11:1423–1430.

Relevant Disclosures Raviv : Johnson & Johnson Vision Trattler : AbbVie, Alcon, Bausch + Lomb, BVI, Cassini Technologies, Harrow, Oculus, Sun Pharma, Zeiss

This article originally appeared in the September 2025 issue of EyeWorld. It has been slightly modified and appears here with permission from the ASCRS Ophthalmic Services Corp.

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EyeWorld Asia-Pacific | December 2025